Утверждена
постановлением
Губернатора Новосибирской области
от 03.08.2009 N 333

В ______________________________________________________________________________________
(указывается наименование органа государственной власти (государственного органа) Новосибирской области)

СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера гражданина, претендующего на замещение должности
государственной гражданской службы Новосибирской области

Я, ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность;
в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающий по адресу:   __________________________________________________________________
                                                                                     (адрес места жительства)
____________________________________________________________________________________________,
сообщаю сведения  <1>  о своих доходах, об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера:
    --------------------------------
    <1> Сведения, за  исключением сведений о доходах,  указываются  по состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи документов для замещения должности государственной гражданской службы Новосибирской области (на отчетную дату).

    Раздел 1. Сведения о доходах <1>

N 
п/п	Вид дохода	Величина 
дохода <2>(руб.)	
1 	2                           	3     	
1  	Доход по основному месту работы                        		
2  	Доход от педагогической деятельности                   		
3  	Доход от научной деятельности                          		
4  	Доход от иной творческой деятельности                  		
5  	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях		
6  	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих   
организациях                                           		
7  	Иные доходы (указать вид дохода):                      
1)                                                     
2)                                                     
3)                                                     		
8  	Итого доход за отчетный период                         		

--------------------------------
<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году подачи документов для замещения должности государственной гражданской службы Новосибирской области.
<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N 
п/п	Вид и наименование    
имущества         	Вид собственности
<1>       	Место нахождения
(адрес)     	Площадь
(кв. м)	
1 	2            	3        	4        	5   	
1  	Земельные участки <2>:    
1)                        
2)                        
3)                        				
2  	Жилые дома:               
1)                        
2)                        
3)                        				
3  	Квартиры:                 
1)                        
2)                        
3)                        				
4  	Дачи:                     
1)                        
2)                        
3)                        				
5  	Гаражи:                   
1)                        
2)                        
3)                        				
6  	Иное недвижимое имущество:
1)                        
2)                        
3)                        				
--------------------------------
<1>  Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля гражданина, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы Новосибирской области, который представляет сведения.
<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства

N 
п/п	Вид и марка транспортного  
средства           	Вид собственности
<1>       	Место регистрации  	
1 	2              	3        	4          	
1  	Автомобили легковые:         
1)                           
2)                           			
2  	Автомобили грузовые:         
1)                           
2)                           			
3  	Автоприцепы:                 
1)                           
2)                           			
4  	Мототранспортные средства:   
1)                           
2)                           			
5  	Сельскохозяйственная техника:
1)                           
2)                           			
6  	Водный транспорт:            
1)                           
2)                           			
7  	Воздушный транспорт:         
1)                           
2)                           			
8  	Иные транспортные средства:  
1)                           
2)                           			
--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля гражданина, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы Новосибирской области, который представляет сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N 
п/п	Наименование    
и адрес банка   
или иной кредитной 
организации    	Вид и валюта
счета <1>  	Дата открытия
счета    	Номер счета	Остаток на
счете <2> 
(руб.)  	
1 	2         	3      	4      	5     	6     	
1  						
2  						
3  						
4  						
5  						
6  						
7  						
--------------------------------
<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
<2>  Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N 
п/п	Наименование и     
организационно-правовая
форма организации <1> 	Место нахождения 
организации    
(адрес)      	Уставный
капитал 
<2>   
(руб.) 	Доля  
участия
<3>  	Основание
участия 
<4>   	
1 	2           	3         	4    	5   	6    	
1  						
2  						
3  						
4  						
5  						
--------------------------------
<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
<4>  Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

N 
п/п	Вид       
ценной бумаги <1>	Лицо,     
выпустившее  
ценную бумагу 	Номинальная  
величина    
обязательства 
(руб.)     	Общее   
количество	Общая  
стоимость
<2>   
(руб.)  	
1 	2        	3       	4       	5     	6    	
1  						
2  						
3  						
4  						
5  						
6  						
Итого по разделу 4 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), _____________________________________________________________________________.

--------------------------------
<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".
<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

N 
п/п	Вид     
имущества  
<2>     	Вид и сроки  
пользования <3>	Основание   
пользования <4>	Место нахождения
(адрес)     	Площадь
(кв. м)	
1 	2      	3       	4       	5        	6   	
1  						
2  						
3  						
--------------------------------
<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства <1>

N 
п/п	Содержание    
обязательства <2>	Кредитор 
(должник)
<3>   	Основание  
возникновения
<4>     	Сумма    
обязательства
<5> (руб.)  	Условия   
обязательства
<6>     	
1 	2        	3    	4      	5      	6      	
1  						
2  						
3  						

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

    "____" ____________ 20____ г. _______________________________________________________
                                                          (подпись гражданина, претендующего на замещение должности 
                                                          государственной гражданской службы Новосибирской области)

___________________________________________________________________________
                                                      (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

--------------------------------
<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

Утверждена
постановлением
Губернатора Новосибирской области
от 03.08.2009 N 333

В _____________________________________________________________________
(указывается наименование органа государственной власти
(государственного органа) Новосибирской области)

СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей гражданина,
претендующего на замещение должности государственной
гражданской службы Новосибирской области <1>

Я, ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае
отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающий по адресу: ____________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,

сообщаю сведения <2> о доходах моей (моего) __________________________________
                                                   (супруги (супруга),
___________________________________________________________________________
несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае
отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в банках,
ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера: 
--------------------------------
    <1>  Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из   несовершеннолетних   детей   гражданина,  претендующего  на  замещение должности государственной гражданской службы Новосибирской области, который представляет сведения.
    <2>  Сведения,  за  исключением  сведений  о  доходах,  указываются  по состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи документов для замещения должности государственной гражданской службы Новосибирской области  (на отчетную дату).

    Раздел 1. Сведения о доходах <1>
N 
п/п	Вид дохода                       	Величина 
дохода <2>
(руб.)  	
1 	2                           	3     	
1  	Доход по основному месту работы                        		
2  	Доход от педагогической деятельности                   		
3  	Доход от научной деятельности                          		
4  	Доход от иной творческой деятельности                  		
5  	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях		
6  	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих   
организациях                                           		
7  	Иные доходы (указать вид дохода):                      
1)                                                     
2)                                                     
3)                                                     		
8  	Итого доход за отчетный период                         		
--------------------------------
<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году подачи документов для замещения должности государственной гражданской службы Новосибирской области.
<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество
N 
п/п	Вид и наименование    
имущества         	Вид собственности
<1>       	Место нахождения
(адрес)     	Площадь
(кв. м)	
1 	2             	3        	4        	5   	
1  	Земельные участки <2>:    
1)                        
2)                        
3)                        				
2  	Жилые дома:               
1)                        
2)                        
3)                        				
3  	Квартиры:                 
1)                        
2)                        
3)                        				
4  	Дачи:                     
1)                        
2)                        
3)                        				
5  	Гаражи:                   
1)                        
2)                        
3)                        				
6  	Иное недвижимое имущество:
1)                        
2)                        
3)                        				
--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи гражданина, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы Новосибирской области, который представляет сведения.
<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства
N 
п/п	Вид и марка транспортного  
средства           	Вид собственности
<1>       	Место регистрации  	
1 	2              	3        	4          	
1  	Автомобили легковые:         
1)                           
2)                           			
2  	Автомобили грузовые:         
1)                           
2)                           			
3  	Автоприцепы:                 
1)                           
2)                           			
4  	Мототранспортные средства:   
1)                           
2)                           			
5  	Сельскохозяйственная техника:
1)                           
2)                           			
6  	Водный транспорт:            
1)                           
2)                           			
7  	Воздушный транспорт:         
1)                           
2)                           			
8  	Иные транспортные средства:  
1)                           
2)                           			

--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи гражданина, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы Новосибирской области, который представляет сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях
N 
п/п	Наименование    
и адрес банка    
или иной кредитной 
организации    	Вид и валюта
счета <1>  	Дата открытия
счета    	Номер счета	Остаток на
счете <2> 
(руб.)  	
1 	2         	3      	4      	5     	6     	
1  						
2  						
3  						
4  						
5  						
--------------------------------
<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
N 
п/п	Наименование и     
организационно-правовая
форма организации <1> 	Место нахождения 
организации    
(адрес)      	Уставный
капитал 
<2>   
(руб.) 	Доля  
участия
<3>  	Основание
участия 
<4>   	
1 	2           	3         	4    	5   	6    	
1  						
2  						
3  						
4  						
5  						
--------------------------------
<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги
N 
п/п	Вид       
ценной бумаги <1>	Лицо,     
выпустившее  
ценную бумагу 	Номинальная  
величина    
обязательства 
(руб.)     	Общее   
количество	Общая  
стоимость
<2>   
(руб.)  	
1 	2        	3       	4       	5     	6    	
1  						
2  						
3  						
4  						
5  						
6  						
Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), 
__________________________________________________________________________.

--------------------------------
<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".
<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

N 
п/п	Вид     
имущества  
<2>     	Вид и сроки  
пользования <3>	Основание   
пользования <4>	Место нахождения
(адрес)     	Площадь
(кв. м)	
1 	2      	3       	4       	5        	6   	
1  						
2  						
3  						
--------------------------------
<1>  Указываются по состоянию на отчетную дату.
<2>  Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
<3>  Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства <1>

N 
п/п	Содержание    
обязательства <2>	Кредитор 
(должник)
<3>   	Основание  
возникновения
<4>     	Сумма    
обязательства
<5> (руб.)  	Условия   
обязательства
<6>     	
1 	2        	3    	4      	5      	6      	
1  						
2  						
3  						

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

    "____" ____________ 20___ г. __________________________________________
                                                            (подпись гражданина, претендующего на
                                                                          замещение должности государственной
                                                                       гражданской службы Новосибирской области,
                                                                                который представляет сведения)

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

--------------------------------
<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.